抗菌药物的合理使用与关联销售
感染是一大类疾病的总称。能找到病原体，可传播，有传染性。找到病原体，是确诊感染性疾病的唯一标准。
感染的类别：
1、细菌2、病毒3、真菌4、寄生虫5、肿瘤细胞
细菌感染的表现：炎症（发炎）四大特征：
1、红：局部发红，如：感冒咽部红
2、肿：局部水肿
（细菌侵入→白细胞聚集→消灭细菌病毒→引发水肿）
3、热：全身或局部发热，如，疖、痈
4、痛：（炎症产生物质刺激→引起疼痛）
炎症
有菌
无菌
类别
消炎
（抗菌药）
抗炎
（非甾体抗炎药）
病症
如：肺炎、气管炎、尿道炎
如：肩周炎、滑膜炎、腱鞘炎
用药
抗菌药物
扑热息痛、阿司匹林、布洛芬、酮洛芬、吡罗昔康、奥沙普秦
注意
用抗菌药物是错误
没有效果，只有副作用。
抗菌药物
抗菌药物中“菌”特指细菌，不包括抗真菌药物。
抗菌药物分类：
1、抗生素；2、人工合成抗菌药
抗生素概念：
1、天然或半合成；2、来自微生物
如：黄连素（植物中药抗菌药物）；
氟哌酸、甲硝唑（人工合成抗菌药）
抗生素分类：
一、β-内酰胺类：
（一）青霉素类（半合成）：
世界上最早发现的抗菌药，诞生年，对人类贡献极大的里程碑。其抗菌活性和杀菌强度高。
抗菌机理：杀菌剂（抑制细菌细胞壁细胞膜→导致细菌死亡）
代表药物：
（1）青霉素V钾（毒性低、口服广谱）
（2）氨苄西林
（3）阿莫西林（优点：广谱、耐酸）（缺点：耐药、过敏）
过敏反应严重致死亡，注射一定皮试，口服过敏与青霉素含杂质有关，一定询问过敏史。（孕妇、哺乳期可以使用）
适用：上呼吸道感染，咽炎、喉炎、扁桃体炎，下呼吸道，气管炎、支气管炎，胃抗幽门螺旋杆菌联合克拉霉素，伤寒
（二）头孢类：与青霉素可交叉过敏，
青霉素不过敏、头孢不过敏，青霉素过敏、头孢有过敏。
第一代头孢
（1）头孢噻吩（先锋1）（肾毒性大，已淘汰）
（2）头孢噻啶（先锋2）
（3）头孢氨苄（先锋4）
（4）头孢唑林（先锋5）注射用
（5）头孢拉定（先锋6）
（6）头孢羟氨苄（先锋9）
（7）头孢硫脒（先锋18）
适用：上呼吸道感染
缺点：肾毒性大（例：头孢拉定服后个别有腰痛、尿隐血，老年人、儿童、肾病患者尽量避免使用）
第二代头孢
（1）头孢呋辛（注射）
头孢呋辛酯（口服）酯化抗击胃酸，但增加肝脏负担
（2）头孢克洛：对革兰氏阳性和阴性菌作用强，
多用于儿童（希刻劳、临床用药）
第三代头孢
（1）头孢噻肟（注射）：透过血脑屏障，用于脑部感染
（2）头孢曲松（注射菌必治）
（3）头孢哌酮（注射）
（4）头孢他啶：杀灭绿脓杆菌
（5）头孢克肟（口服分散片）
优点：1、抗菌谱扩大、抗菌强度增强2、几乎没有肾毒性；
最佳使用部位：下呼吸道、泌尿生殖、皮肤科、五官科。
缺点：天然耐药、导致菌群混乱、二重感染。
上呼吸道感染选：青霉素类（青霉素V钾、阿莫西林）、
头孢第一代（头孢氨苄、头孢拉定）第二代（头孢呋辛酯、头孢克洛）；
下呼吸道感染选：头孢第三代（头孢克肟）。
分散片优点：1、崩解快、吸收快、起效快
2、对胃肠刺激小3、生物利用度高
（6）头孢他美酯（含酯化、对肝脏有影响）
第四代头孢
（1）头孢吡肟
（2）头孢匹罗
（3）头孢泊肟酯
适用于：呼吸道、泌尿生殖系、胆道、皮肤、五官科等。
头孢第一代到四代：
按顺序：抗菌谱、越来越广，抗菌强度、越来越高，
肾毒性、越来越小；
对革兰氏阴性菌、越来越强，对革兰氏阳性菌、越来越弱；
对肾毒性，第三代几乎没有，第四代没有肾毒性。
头孢类不用于肠道感染。
（三）头霉素类
（1）头孢西丁
（2）头孢美唑
（3）头孢替坦
接近头孢类，结构有区别
适用于厌氧菌（缺氧部位、空气不流通如，口腔、牙龈、鼻窦、胆囊、阑尾、妇科等感染）多选择硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）和克林霉素。
（四）氧头孢烯类
（1）拉氧头孢
（2）头氧头孢：用于厌氧菌感染
（五）碳青霉烯类
（1）亚胺培南（+西司他丁）太能
（2）美洛培南（+倍他米隆）
保护剂、不常用，临床用于极危重症感染
（六）单环-β内酰胺类
（1）氨曲南（注射液）
（七）保护剂（保护β内酰胺环）
（1）舒巴坦：（保护头孢哌酮）
（2）他唑巴坦（与舒巴坦相似）
（3）克拉维酸钾（棒酸）—加阿莫西林：增强阿莫西林稳定性，适用于耐药菌株。
（4）甲氧苄啶（增效剂）
复方新诺明—增强磺胺效果、双重抑制叶酸合成，成倍增强。
小结：β-内酰胺类的七大类药物，是目前最大一类抗生素，应用最广泛，优势明显，毒性低，但存在过敏问题。
适用范围：针对革兰氏阳性和阴性菌的上呼吸道和下呼吸道感染、胃肠道、泌尿生殖感染。
二、大环内酯类
（1）红霉素（对胃，血管的刺激，目前已少使用）
（2）罗红霉素（红霉素的升级，应用广泛）
（3）阿奇霉素（长效，服3天停4天，药效维持7天）
（4）克拉霉素（用于胃肠幽门螺旋杆菌，胃三联疗法）
（5）螺旋霉素（用于口腔）
（6）吉他霉素（用于口腔）
（7）交沙霉素
（8）麦迪霉素
（9）琥乙红霉素（酯化物，对肝影响）
（10）依托红霉素
作用机理：抑菌药（抑制细菌蛋白质合成，抑制细菌繁殖）
适用于：1、呼吸道感染（青霉素、头孢类过敏的替代选择）
2、支原体、衣原体的首选药
（支原体肺炎、沙眼衣原体、非淋菌性尿道炎）
3、胆道感染（选阿奇霉素、罗红霉素）
安全范围大：年纪大、儿童、肝肾功能有轻度损伤的可正常使用
三、氨基糖苷类
作用机理：杀菌剂（破坏细菌蛋白质）
副作用：毒性大，损害第8对脑神经耳毒性、致永久性耳聋。
（1）庆大霉素（注射毒性大，口服用于肠道）
（2）链霉素（抗结核二线药，致耳聋）
（3）小诺霉素
（4）大观霉素（注射治疗淋病，致注射部位溃烂）
（5）新霉素（毒性大，只外用、不口服）
（6）妥布霉素（托百士滴眼液）
（7）依替米星
（8）哌替米星
（9）阿米卡星
四、林可霉素
（1）林可霉素（洁霉素）作用弱，副作用大，已淘汰。用在外用药膏（绿药膏）
（2）克林霉素（绿洁霉素）选用于：呼吸道、泌尿生殖、妇科、五官科。肠道不用（导致“伪膜性肠炎”，水样严重腹泻，可危及生命）对厌氧菌作用强于其他类（用于口腔、妇科、阑尾、骨髓）
五、四环素类
（1）四环素：毒性大、副作用多、孕妇禁用、已淘汰多见70年代“四环素牙”（四环素和钙结合→沉积骨骼→致牙齿发黄永久性）
（2）土霉素（同上）
（3）金霉素（外用）
（4）多西环素（强力霉素）：抗菌谱广适用于细菌、支原体、衣原体、立克次体感染（斑疹伤寒）、鼠疫
（5）米诺环素（美满霉素）：同上
支原体感染，首选大环内脂类（阿奇霉素、罗红霉素）或多西环素（较安全、对肝肾毒害小）、米诺霉素（药力强、毒副作用相对强，引发前庭功能障碍眩晕）
六、氯霉素类
（1）氯霉素
（2）甲砜霉素
毒性大、极少用，用于肠道、伤寒、霍乱、泌尿生殖。
副作用：1、“灰婴综合征”、孕妇哺乳期禁用
2、成人可引发急性肾功能衰竭、致死性再生障碍性贫血
氯霉素滴眼液也尽量避免减少使用
七、磷霉素（杀菌剂）
注射用磷霉素钠→引起高钠→致血压升高
替代药，补充品种，用于呼吸道、肠道。
八、万古霉素
保护类药物，限制使用
小结：
1、青霉素类优点：毒性低；缺点：易过敏
2、阿奇霉素优点：半衰期长，一日一次一周服3天停4天
缺点：抑菌剂，毒性比青霉素稍大。是支原体衣原体首选
3、四环素类抗菌谱广、副作用大。
人工合成抗菌药物
一、喹诺酮类
（一）第一代：萘啶酸（停用）
（二）第二代：吡哌酸（PPA）停用，用于尿路感染
（三）第三代：氟喹诺酮类：（沙星类）
抗菌谱扩大，抗菌强度提高，毒性降低。
诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、司帕沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星
作用机理：杀菌剂抑制细菌DNA合成。对革兰氏阴性作用强。
适用于：肠道优先选择。用于泌尿生殖、五官科、胆道感染。呼吸道感染不选用。
副作用：1、18周岁以下禁用，影响骨骼发育，致软骨发育不良、畸形、瘫痪的风险
（替硝唑12周岁以下禁用，氟康唑16周岁以下禁用）
2、影响中枢神经兴奋，精神病史、癫痫病史禁用，
有复发风险（问病史技巧：“您以前有没有什么病史”）
培养意识，规避风险，为顾客负责，也为我们自己负责。
3、光过敏，避免光照，洛美沙星、氟罗沙星易发生。
（药物、食物、所有物质都可能过敏例如苹果、牛奶、鸡蛋、鱼、梨、桃、大米等体质特殊者都可能过敏，不用规避。有生命危险，需问过敏史的抗菌药青霉素、头孢类、磺胺类）
小结：诺氟沙星易耐药，价格便宜；左氧氟沙星较优秀，与氧氟沙星同等剂量对比：左氧氟沙星抗菌强度是氧氟沙星的2倍，副作用氧氟沙星是左氧氟沙星的1倍。
（左旋是物理学的概念，提高疗效，副作用减少，药物升级的目的）；环丙沙星体外药力强、肾毒性大。
二、磺胺类
对人类有着极大贡献，用于脑炎的治疗。
作用机理：抑菌剂，抑制叶酸合成、抑制细菌繁殖
1、复方新诺明（磺胺甲恶唑+甲氧苄啶）
2、增效黄连素（含磺胺）
3、泻痢停（颠茄磺苄啶）
副作用：影响人体叶酸合成障碍；
对血液病、胰腺、肝的影响；低血糖反应；过敏反应。
三、硝基咪唑类
1、甲硝唑（灭滴灵）耐药
2、替硝唑：12岁以下禁用。生殖毒性，致癌致畸致突变。
用于厌氧菌、滴虫感染：牙龈、口腔、妇科、胆道、阑尾、骨髓感染等
（阴道滴虫感染→噬皮下能量物质→生存、繁殖→产生泡沫样白带、奇痒→可杀灭精子→致不孕）
3、奥硝唑：新型抗厌氧菌药，4岁以上可使用
无致癌、无致畸、无致突变。用于口腔、妇科、阑尾、胆道感染等。妇科可选择奥硝唑栓。
四、呋喃类
1、呋喃妥因（呋喃坦啶）用于妇科、尿路
2、呋喃唑酮（痢特灵）用于肠道
毒副作用相对大、对肝肾影响大、尽量避免使用。
替代肠道感染：选沙星类、磷霉素
替代尿道感染：选头孢第三代、氟喹诺酮类
重点：氟喹诺酮类：左氧氟沙星首选推广
磺胺类：少用
硝基咪唑类：用奥硝唑
呋喃类：避免使用
植物抗菌素
（一）黄连素：（黄连、三颗针）
（二）大蒜素（抗菌消炎例：大蒜用于肠炎，需切片，在空气中暴露15分钟，整片食用）
清热解毒、清热泻火、清热燥湿，具中药抗菌能力、抗病毒，例：蒲公英、紫花地丁（二丁颗粒）
蒲公英、紫花地丁、板蓝根（蒲地蓝消炎片）
黄芩、黄连、黄柏+大黄（三黄片）
中医去火（具抗菌消炎作用）西医消炎
抗菌药分类：天然或半合成；人工合成；来自植物。
抗菌药物经验选药
西医（实验学），中医（经验学）
上呼吸道感染：以咽喉为界，鼻炎、咽炎、喉炎、扁桃体炎
下呼吸道感染：气管炎、支气管炎、肺炎
（一）上呼吸道感染选择的抗菌药：
第一选青霉素类：阿莫西林（询问过敏史）
第二选头孢类第一代或第二代
第三青霉素、头孢过敏者，则选罗红霉素、阿奇霉素
第四以上疗效不佳，则选沙星类
（二）下呼吸道感染选择的抗菌药：
第一选头孢类第三代（头孢克肟）
第二头孢过敏或疗效不佳者选阿奇霉素
第三以上不理想，则选沙星类
排除真菌感染
（三）胃、消化道感染
幽门螺旋杆菌——克拉霉素（必选）+阿莫西林（或阿莫西林克拉维酸钾）过敏者奥硝唑替代+奥美拉唑（或胶体果胶铋）——“三联疗法”
（四）肠道感染（痢疾、腹泻、肠炎）
1、18岁以上选沙星类，
2、18岁以下选磷霉素或阿莫西林（询问过敏史）
3、联合止泻（蒙脱石散等）+调节菌群（用抗生素过后，不管任何部位，建议调理体内菌群：轻者喝酸奶，重者选整肠生、贝飞达、思连康、金双歧、培菲康，儿科选妈咪爱）因广谱抗菌素的运用，有害菌和有益菌的杀害和破坏，需要补充肠道益生菌。
4、肠道感染不建议选头孢类、克林霉素
（五）胆道感染（胆囊炎、胆管炎、胆结石、胆道术后综合征）
口服药物→吸收入血液→顺血液→流到有效部位
胆道感染则选肝胆途径代谢药物：
阿奇霉素、头孢哌酮、先锋必、克林霉素+奥硝唑、沙星类
（六）阑尾炎—（合并厌氧菌）沙星类+奥硝唑
（七）妇科炎症—（确定病因）：
1、细菌感染：
需氧菌——常规选左氧氟沙星、头孢类第三代（头孢克肟）；厌氧菌——（妇科鱼腥味分泌物；肺部感染痰液臭味；口腔感染口臭异味；鼻窦炎、鼻渊鼻涕臭味）
妇科选克林霉素、奥硝唑（或两者联合），或选外用奥硝唑栓+联合洗液+中成药（妇炎康复片）增强疗效，联合使用。
2、真菌感染：特点分泌物菌丝（豆腐渣样白带）
选药：氟康唑+外用栓剂+洗液
3、滴虫感染：奥硝唑、替硝唑+外用栓剂+洗液
（八）骨髓炎—首选克林霉素
（九）泌尿生殖感染
选左氧氟沙星，未成年选头孢第三代（头孢克肟）
（十）皮肤、五官科感染
选左氧氟沙星、罗红霉素+联合外用乳膏、搽剂；
眼科+联合滴眼液
中成药联合+皮肤科（湿毒清、皮肤病血毒丸）；
五官（消炎片、炎可宁）
联合用药，协同作用，治疗更彻底，减少复发。
抗生素的使用原则
1、口服与外用分开（口服与外用不重合，不同时使用）
口服不外用，外用不口服：例新霉素、金霉素、莫匹罗星（百多邦）、硝酸咪康唑只外用，不口服；
红霉素外用，尽量不口服
2、病毒性疾病不用抗生素感冒80％病毒感染，什么情况下能用？咳嗽大量黄痰者；病毒性肝炎、腮腺炎等不用抗生素
3、发热原因不明不用抗生素
4、减少预防性使用抗生素：例外伤
5、能用一种抗生素，不用两种；可用可不用，尽量不用
抗生素滥用的危害
1、毒副作用：氨基糖苷类引发永久性耳聋；氯霉素引发肾功能衰竭，“灰婴综合征”、致死性再障；沙星类对中枢神经系统、软骨发育的影响
2、过敏问题：青霉素类、头孢类、磺胺类过敏率高，必须询问过敏史
3、二重感染：头孢类导致的二重真菌感染；克林霉素引发的二重感染难以控制，有生命危险如“伪膜性肠炎”
4、耐药：由于抗生素不合理使用，导致细菌广泛出现耐药，甚至出现“超级细菌”，此细菌对现有药物几乎全部耐药，无法控制，一旦感染那就是死亡。
我们的责任:合理即是用不用？用什么？用什么是对症的，更好，更快。还需“足量足疗程”
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