作者：广西医院检验科蓝淑敏罗晓成
刚毕业走向工作岗位，对着科室里大大小小的仪器，接连感叹科技自动化极大地提高了检验科的工作效率。近日被安排在体液岗接手一台超高倍显微镜，更是欣喜，想必超高倍镜一定很清晰吧，看着都比其他普通显微镜高大上许多。直至一例白带常规检查改变了我的想法。
案例经过
尽管刚毕业，但凭借自己在学校的积累和实习的加深，连上了一段时间的“白带岗”甚是觉得毫无压力，无非就是看乳酸杆菌、杂菌、白细胞、上皮细胞、霉菌、滴虫、线索细胞、纤毛菌等，再打个清洁度就OK咯。而今天镜下所见却让我觉得新奇又犹豫不决。鳞状上皮细胞为什么和平时看到的不一样？为何外面还有一圈东西？是“内外浆”吗？白细胞满视野都是，为什么有不少聚在一起，规则得像个圆球形？
图一
图二
图三
图四
(以上为超高倍镜×湿片所见)
越来越多的疑问让我坐不住了，立马起身去抓住科室经验较丰富的罗老师不放，想立刻从她那里得到答案。罗老师也觉得好奇，多看了几个视野便说：“是有点奇怪哈，外面那层究竟是什么，是否考虑肿瘤细胞？白细胞又那么多，染两张片看看吧。”干劲十足马上染了一张瑞氏片，一张革兰片，罗老师看片后胸有成竹，坚持让我先自己看后说出想法，我盯着瑞氏片上的胞质不放，但还一脸疑惑。
我
我还是不知道上皮细胞为什么这样啊，还有就是看到很多白细胞胞质胞核都很松散了，但这些都并不像肿瘤细胞啊。
罗老师
没看到重点啊，看看细菌。
我
看到球菌
罗老师
革兰染色呢？
我
阴性。
罗老师
所以？
我
竟然有成双排列！是不是革兰阴性双球菌？可能是淋病奈瑟菌？！
罗老师
总算找到重点了！再仔细看看，胞内还是胞外？
我
几乎都在胞内，胞外少许散在。
罗老师
所以，赶紧发报告去吧！肾形双球菌在细胞内、外均找到。
罗老师又看了病人年龄，23岁。
罗老师
至于上皮细胞的形态，等会问一下病人，是否流产后或产后。
图五
图六
(上图为光学显微镜×所见，瑞氏染色)
图七
图八
(上图为光学显微镜×所见，革兰染色)
守着患者来拿报告单，便询问了她是否有不适，病人自述无不适，现处哺乳期，孩子两个多月，出生时并无眼睛红肿流脓等。
案例分析
白带常规中所见上皮细胞绝大多数为复层鳞状上皮细胞，细胞大而扁平，核小致密。中、底层鳞状上皮细胞较少脱落。在雌激素水平极度低落时如老年、哺乳期时，才见到底层细胞。底层细胞形态较圆，胞核较大，核染色质呈细颗粒状，略疏松。患者刚生产结束两月余，可见底层上皮细胞，此病例符合此类情况。
结合我们的经验，淋病奈瑟菌感染的涂片通常有以下特点：
（1）白细胞、脓细胞很多；
（2）革兰染色阴性球菌，呈肾形成对出现，宽端相对，多数中性粒细胞内见吞噬6对以上；
（3）背景清晰，全片几乎无其他杂菌。
涂片法在男性淋菌性尿道炎时敏感性可达95%，但对慢性淋病敏感性较低，女性患者易出现假阳性，在女性分泌物中，如果背景出现较多杂菌，此时应慎重报告。培养法被认为是诊断淋病奈瑟菌的“金标准”，尤其是对症状轻或是无症状的女性和男性患者敏感性较高，因此是WHO推荐的筛查和诊断淋病患者的主要实验方法。缺点是费时、操作繁琐。
淋病奈瑟菌主要侵犯粘膜，尤其对单层柱状上皮和移行上皮有很强的亲和力，淋病奈瑟菌侵入前尿道或子宫颈后，借助菌毛、外膜蛋白粘附到柱状上皮细胞表面进行繁殖，之后被柱状上皮细胞吞饮，进入细胞内大量繁殖，导致细胞损伤裂解。此后此菌逸入粘膜下层，通过内毒素与补体、IgM等协同作用，诱导中性粒细胞聚集吞噬，引起局部急性炎症，出现充血、水肿、粘膜糜烂和尿痛，形成典型尿道脓性分泌物。当细菌进入尿道腺体和隐窝后，腺管及隐窝被阻塞，潜藏的细菌可引起慢性淋病。无症状的感染者（特别是女性）是促进淋病持续播散的主要原因。
淋病是常见的性传播疾病，人类是淋病奈瑟菌唯一的自然宿主。淋病奈瑟菌感染后，可引起泌尿生殖系统化脓性炎症，表现为尿道炎、宫颈炎、附睾炎及盆腔炎等，也包括淋菌性眼炎、咽炎、直肠炎。有淋菌性阴道炎或子宫颈炎的孕妇，胎儿经产道娩出时可被感染，眼部出现大量脓性分泌物，如不及时治疗可致盲。
至于湿片中为何出现那样的胞浆异常我们还不得而知，还望各位老师不吝赐教。
心得体会
超高倍镜并不是真的超清晰，此病例中当我看了革兰和瑞氏染色的片后再返回看湿片，也并没有看出双球菌，更别提初次看的了，仅仅是看到了很多白细胞，倘若草率报告而不染色复片，将漏诊掉了。回想之前那么多份白细胞多的标本，漏检了多少不敢去想。
通过此段经历我们还知道，尽管革兰染色对于进一步鉴定细菌有重要的作用，但瑞氏染色更易发现在细胞内被吞噬的细菌。在革兰片中当病原菌与破碎的细胞或染液残渣混在一起时，有时候不易被发现，而瑞氏片中易查见形态清楚、着色深的病原菌，如见到被吞噬在细胞内更是可以排除假阴性的可能。
其实，最厉害不是超高倍镜不是高大上的仪器，而是有心的检验人。检出真理验出真实需要多一点耐心恒心好奇心，需要多问自己几个为什么还有什么，需要不断地去请教不断地去查阅不断地去进步，知其然更要知其所以然。工作刚满一年，而我时刻牢记在学校时70多岁老教师的谆谆教导：“今后，不管你在哪里，请不要丢了显微镜。”依我看，那是教导我们勿嫌麻烦，简单的事情重复做做成行家，重复的事情用心做做成赢家。
检验人，任重道远，勿忘初心，努力前行。
编辑：十一审校：Rose
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