近几十年来，随着社会的发展以及受西方国家性解放等思潮的影响，人们对性的观念发生改变。然而，从“谈性色变”到“性开放”转变的同时也引发了诸多社会问题。其中，通过不同途径性行为导致的性传播疾病发病率逐渐增加为最突出的问题之一。
性传播感染（STI）对人类健康造成严重威胁，必须积极开展对该类疾病的防治工作。Medscape医学新闻网邀请纽约大学朗格尼医学中心皮肤科临床副教授Strachan博士进行专题讲座，旨在加深人们对几种常见STI疾病症状和体征的认识、提高安全性行为意识。
1.认识性病的历程
图1示人乳头瘤病毒感染女性病例的舌部临床表现。（图片来源：美国CDC和Medscape）
人类认识“性病”已有数百年历史，对“性病”概念的定义也在不断修订完善中，从最初的“经典性病”（概括通过生殖器性交传播的几种疾病），到年世界卫生组织正式使用“性传播疾病（STD）”（囊括了与性行为或性活动相关的近30种疾病），再到上世纪90年代为重视无症状的性病感染，进一步扩大病原体范围而提出的“性传播感染（STI）”这一概念。
STI为一大类与性行为或性活动相关的常见感染，来自美国疾病控制和预防中心（CDC）年的最新统计数据显示，美国STI总病例数估计超过1.1亿，每年有万新发病例，其中50%为15-24岁的年轻人，仅直接医疗费用就花费约亿美元。
STI为人们所熟知的症状体征主要体现在生殖器，然而，多数感染也可继发性累及皮肤、眼、口腔等其他部位，当中有很多病损可能易被误诊为其他疾病。
图1显示的就是一例人乳头瘤病毒（HPV）感染女性病例舌部的临床表现，可见舌侧小乳头状成簇凸起，病理可见大量的挖空细胞形态。
2.淋病
可通过阴道、肛门、口腔或围产期母婴传播。
图2示淋病“白浊”表现。（图片来源：美国CDC和Medscape）
淋病又称为“白浊”，是淋病奈瑟菌（简称淋球菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的STI。淋球菌为革兰阴性双球菌，寄生于人体细胞内，离开人体不易生存。淋病多发生于性活跃的青年男女。
其中，围产期感染首先表现为新生儿结膜炎。在男性则可导致前尿道炎，通常有明显症状，表现为排尿困难和阴茎异常分泌物，反复或未经治疗的感染可导致尿道狭窄。
图3“示琴弦”征。（图片来源：PMID、PMC及英医院TaylorPK）
约50％女性淋病感染者是无症状的，有症状者表现为排尿困难、阴道分泌物增多、月经间期阴道出血、阴唇肿胀。病原体上行感染还可导致女性盆腔炎性疾病（PID），出现慢性盆腔痛、不孕和异位妊娠。
症状严重的PID病例还可出现Fitz-Hugh-Curtis综合征，表现为肝脏周围腹膜慢性炎症引发右上腹痛，此类病例腹腔镜下可见肝脏周围细丝样粘连，因酷似小提琴的琴弦而形象地描述为“琴弦征”。
图4示新生儿感染淋球菌的表现。（图片来源：美国CDC/JPledger）
新生儿淋球菌感染发生于经阴道分娩过程中，通常表现为化脓性结膜炎。此类感染及其并发症（如角膜糜烂、角膜穿孔和失明）的发病率，随着新生儿广泛常规应用硝酸银或抗生素（如红霉素）滴眼液以来显著降低。由于发现硝酸银可引起化学性结膜炎，如今，医院采用抗生素滴眼液为新生儿滴眼预防。
图5示播散性淋球菌感染患者的肢端脓疱，皮损处分泌物革兰染色可见革兰阴性双球菌。（图片来源：美国CDC/DrWiesner）
女性发生血行播散是男性病例的3倍，此外，其他易感人群还包括患有HIV感染、系统性红斑狼疮、补体缺陷者或孕期、月经期女性。患者表现为全身多个脏器受累，可引起化脓性关节炎、皮肤炎、心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎和感染性休克。
3.生殖器疱疹
图6示生殖器疱疹。（图片来源：美国CDC/DrsNJFiumara和GavinHart）
生殖器疱疹是最常见的STI之一，美国每年新发病例数约为77.6万例，其中女性病例数将近为男性的2倍。此类疾病病原体是1型单纯疱疹病毒（HSV-1）或2型单纯疱疹病毒（HSV-2），HSV-1多引起口面部疾病，而HSV-2多引起生殖道感染，两型别的交叉感染确有发生。
该病最常见的为无症状感染，病毒可脱离原病灶传播到其他部位。典型体征为簇状水疱或糜烂性红斑。病程可达2-4周之久。
图7示一名7岁患儿眼周感染疱疹病毒，既往有复发性口唇疱疹病史。（图片来源：美国CDC/DrKLHermann）
部分HSV感染者可能仅表现为生殖器非特异性瘙痒、烧灼感或红肿，该部位HSV感染常为慢性、反复性感染；臀部复发性水疱可能是生殖器感染的一个征象。
HSV感染可能会增加其他种类STI感染风险，例如HIV感染（风险增加2-4倍）。此外，还可出现通过自身感染途径引发身体其他部位感染。
4.人乳头瘤病毒（HPV）感染
图8示尖锐湿疣。（图片来源：国CDC和Medscape）
HPV感染在美国是最常见的STI，每年新发病例数超过万、总病例数超过万。在全球范围内，HPV导致数以百万计人群受累。其中，部分男性/女性儿童和成人感染者可进展为良性及恶性肿瘤，包括尖锐湿疣、鲍恩样丘疹病、宫颈癌及肛门癌。该病毒最常见的致癌型别分别是16型和18型。
尽管亚临床感染较为常见，但感染者更多见于外生殖器、会阴、肛周及临近皮肤区域疣状赘生物。病损大小不一，小则数毫米、大则数厘米菜花样赘生物。病损颜色可为肉色、粉红色、棕色或白色。相较于其他区域见到的角化病损，还可在生殖器湿润粘膜区域见到浸渍性损伤。
图9示口腔内感染人乳头瘤病毒。（图片来源：美国CDC/SolSilverman）
虽然外生殖器尖锐湿疣发生播散并不常见，但确可见于一部分特殊人群，如肾透析患者、HIV感染者及实体器官移植接受者。
口腔内感染可出现类似于生殖器疣样菜花状外观的赘生物，特别是在口腔内非角化的黏膜区域多见。此类感染者多为通过口交方式从HPV感染者性伴处获得性感染。
截至年12月，有3种HPV疫苗（均为三针接种）在美国获得审批，它们分别是：预防HPV16和18型感染（与70%宫颈癌发病有关）的二价疫苗（HPV2；Cervarix）；预防HPV6、11（与90%生殖器疣发病有关）及16、18型感染的四价疫苗（HPV4；Gardasil）；以及预防HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58型的九价疫苗（Gardasil9）。
其中，九价疫苗可能能够预防90%的宫颈癌、外阴癌、阴道癌和肛门癌；其他两种疫苗未覆盖的另外5种HPV型别与约20%的宫颈癌发病有关。
5.梅毒
图10示生殖器感染梅毒螺旋体表现。（图片来源：美国CDC/DrsGavinHart和NJFiumara）
因梅毒常有多种皮肤和全身非典型表现，故梅毒又被称为“伟大的模仿者”。该病由梅毒螺旋体感染引起，病程经过分第一期、第二期、潜伏期及第三期4个阶段。其中，第二期是最具感染性的阶段。
典型的一期梅毒表现为坚硬、不痛、不痒、底部明确、边缘清楚的橡胶样皮肤溃疡（硬下疳），常在感染后21天发病。HIV感染者还可出现多发性皮损表现，或皮肤表面对侧“对吻性”皮损。若溃疡继发细菌感染，皮损处会感觉疼痛。此外，部分病例还会表现为近卫淋巴结肿大。
图11示二期梅毒患者，表现为全身淋巴结病伴随舌粘膜斑块状病损。（图片来源：美国CDC/SusanLindsley）
二期梅毒为梅毒螺旋体繁殖并向皮肤和其他组织扩散蔓延的结果。该阶段最常见表现为全身性、脱屑性斑丘疹，皮疹约1cm大小，颜色可为粉红色、红褐色或深紫色。虽然皮疹通常不引起瘙痒，但有瘙痒症状并不能排除梅毒诊断。其他常见临床表现还包括斑片状脱发、发热、全身无力、咽炎和眼部症状等。
图12示为手掌处红棕色、鳞片状“钱币样”丘疹皮损。（图片来源：美国CDC/SusanLindsley）
手足掌处病损可协助鉴别诊断二期梅毒和其他鳞屑性丘疹性疾病，如银屑病、玫瑰糠疹、结节病和扁平苔藓。扁平湿疣是二期梅毒的一种表现，为出现在生殖器区域的、无痛的、白色或灰色病变，可能易与尖锐湿疣相混淆。二期梅毒病变具有高度传染性。
潜伏期梅毒是继一期和二期梅毒之后的一个阶段（早期潜伏是指感染1年以内，晚期潜伏指感染超过1年）。该感染阶段可在未经治疗的患者中持续数年时间。
图13示一例睾丸梅毒树胶肿。（图片来源：美国CDC/SusanLindsley和新西兰BrianHill）
三期梅毒或称晚期梅毒阶段，病毒累及皮肤或内脏器官。其中，呼吸道、胃肠道和骨骼是最常见的受累部位。梅毒瘤可单发或多发。该期患者特征性症状/体征可为发热、黄疸、贫血和夜间骨痛。
神经性梅毒指的是涉及中枢神经系统的感染，早期可能无症状或以梅毒性脑膜炎形式（急性或亚急性无菌发作）出现，晚期以脑膜脑血管性梅毒、一般局部麻痹或脊髓痨形式出现，而有平衡不良及下肢闪痛等情形。
梅毒性脑膜炎在早期梅毒中比较常见；脑膜脑血管梅毒可引起闭塞性动脉内膜炎及血管周围炎；脊髓痨会引起脊髓后束脱髓鞘，导致共济失调及痛觉、本体感觉和深部肌腱反射丧失，引发宽底步态和身体失稳；20%患者可出现视神经萎缩；患侧广泛性萎缩。
图14示先天性梅毒晚期间质性角膜炎致弥散性间质浑浊和失明。（图片来源：美国CDC/SusanLindsley）
先天性梅毒可无症状，若不及时治疗，可引起多种并发症，甚至死亡。以2岁作为先天性梅毒早期和晚期的分界点。晚期时，角膜结缔组织炎引起间质性角膜炎，导致弥漫性间质混浊和失明。
其他先天性梅毒并发症还包括耳聋、阵发性冷性血红蛋白尿、桑椹状臼齿、哈钦森氏牙、出血性鼻炎、肝脾肿大、肾小球肾炎和水肿。
临床上，很难从外观早期诊断出梅毒，确诊须通过实验室检测。如果怀疑神经梅毒，可行腰椎穿刺检测脑脊液。
6.传染性软疣
图15示感染传染性软疣的粉红色结节表现。（图片来源：美国CDC/沃尔特·里德陆军医疗中心DaveBray博士）
传染性软疣是一种由传染性软疣病毒感染引起的一种常见、自限性皮肤病，传染性软疣病毒属于痘病毒科中的一种DNA病毒，主要通过皮肤-皮肤接触直接传染。此病在儿科非生殖器皮肤疾病中常见，而在成人患者中通常为STI疾病。
传染性软疣皮损表现为特征性有蜡样光泽的肉色或粉红色丘疹或结节，顶端凹陷、脐样圆顶形，能挤出乳酪状软疣小体。病损可持续6个月或更长的时间。
治疗首选刮除，以将皮损中的软疣小体完全挤出为目的，还可使用液氮、斑蝥、水杨酸和三氯醋酸清除疣体，有时还会使用免疫反应调节剂咪喹莫特。
7.软下疳
图16示软下疳。（图片来源：美国CDC/Dr.Pirozzi）
软下疳是由杜克雷嗜血杆菌感染引起的一种STI。杜克雷嗜血杆菌是一种革兰阴性细菌，在溃疡面脓液中的菌体为链锁状、棒状等多形性，从病灶中取材检查可见2个或2个以上细菌连成锁状有如鱼群在游泳，故称“鱼群状”，在淋巴腺组织切片中可见典型的连锁杆菌。
临床上，该病男性患者多于女性（约为3倍），在许多发展中国家较常见，在工业化国家中除性工作者以外较罕见。
与一期梅毒不同的是，软下疳倾向于产生多个质软、边缘粗糙不清的痛性溃疡，病变表面可见灰色膜样覆盖，无全身疾病表现。
图17示软下疳患者单侧淋巴结受累出现化脓性淋巴结炎。（图片来源：美国CDC/JPledger）
治疗可予以短疗程阿奇霉素、头孢曲松、红霉素或环丙沙星，对化脓灶应通过穿刺或切开引流处理。
软下疳是感染和传播HIV的危险因素，还可同梅毒一起发生混合感染。因此，对此类患者应注意筛查这几种疾病以及其他常见STI，选择恰当的治疗方案。
8.腹股沟肉芽肿
图18示腹股沟肉芽肿。（图片来源：美国CDC/首席医疗官Tabua和巴布亚新几内亚JoeMiller）
腹股沟肉芽肿是另一种生殖器溃疡性疾病，由革兰阴性肉芽肿荚膜杆菌感染引起，在热带地区更常见。现认为腹股沟肉芽肿具有较低的传染能力，通常需要反复暴露才能导致临床感染。
皮损开始时在生殖器部位以丘疹或结节形式表现，有时易被误认为淋巴结（假性淋巴结）。皮损最终进展为无痛的、牛肉红色、边缘隆起的溃疡，溃疡面会扩大，并可能导致局部组织破坏。
图19示为播散至脚踝的杜诺凡病。（图片来源：美国CDC/首席医疗官Tabua和巴布亚新几内亚JoeMiller）
腹股沟肉芽肿也可导致淋巴水肿、临近皮肤自身接种感染。极少数情况下，可经血行播散至脾、肺、肝、骨，甚至导致死亡。
肉芽肿荚膜杆菌在感染组织中的单核细胞内表现为一卵圆形小体，称为“杜诺凡小体”，故本病又叫“杜诺凡病”。从病灶处收集液体标本中找到杜诺凡小体即可确诊（病原体在培养基中非常难以生长）。
9.性病性淋巴肉芽肿
图20示腹股沟双侧“槽沟征”（腹股沟韧带将肿大的淋巴结上下分开，皮肤呈出槽沟状）。（图片来源：维基百科/HerbertLFred博士和HendrikAvanDijk）
性病性淋巴肉芽肿（LGV）是由沙眼衣原体L1、L2（最常见）和L3血清型感染引起的，与梅毒类似，感染过程可分为3个阶段：首先是出现一个小的、无痛性、不易被发现的丘疹，第二阶段时淋巴结受累形成痛性脓疱，腹股沟韧带上下的淋巴结增大呈现“槽沟征”。
如果不进行治疗，在第三个阶段可形成直肠瘘，特别是在女性患者中易见。导致瘢痕形成和慢性淋巴管阻塞。由于该病可出现肛门直肠受累，因而可能会与克罗恩病混淆。
诊断时依据临床表现和检测沙眼衣原体进行确诊，实验室检查方法包括培养法、直接免疫荧光法或核酸检测法。治疗可采用3周疗程的多西环素，替代方案还包括红霉素、复方磺胺甲恶唑-阿奇霉素、环丙沙星或四环素，疗程同样为3周。脓肿形成可能还需要手术切开引流。
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郁闷中落寞投稿
liq
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