患儿男，3岁6月，主因“发热2天”入院，查体：咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面可见黄白色脓性分泌物附着。追问病史，近2年有反复发热，平均每月发热1次，每次发热2-5天，经治疗能好转（具体不详），至少有3次以上当地诊断为“化脓性扁桃体炎”，此次入院查血常规示：白细胞20.1×10^9/L，中性粒细胞百分率82.3%，淋巴细胞百分率7.3%；CRP58mg/L；PCT1.21ng/ml；咽拭子A族链球菌抗原快速检测：阴性；咽拭子细菌培养：阴性，血清ASO阴性，查CD系列淋巴细胞亚群正常范围，IG系列IgA、IgG、IgM、IgE正常范围，补体C3、C4及总补体CH50均正常范围。诊断：急性化脓性扁桃体炎。入院后予头孢孟多静点抗感染，患儿入院第3天体温正常。目前患儿一般情况可，体温持续正常，抗生素治疗10天。
时间：年11月25日
主讲人：施玉婷住院医师
参加人员：感染内科全体医护
化脓性扁桃体炎
一、流行病学
A组链球菌(GAS)也称为化脓性链球菌，是儿童和青少年细菌性咽炎最常见的病原体，在5-15岁儿童中，15%-30%的咽炎是由GAS引起。在温带气候地区，冬季和初春是GAS咽炎的发病高峰期。其他引起化脓性扁桃体炎的细菌包括C组和G组链球菌等。以下主要介绍A组链球菌引起的咽扁桃体炎。
二、临床特征
≥3岁的儿童：典型的GAS咽扁桃体炎，多为冬春季发病，急性咽痛伴发热、头痛、腹痛、恶心及呕吐。其他特征可能包括：渗出性扁桃体咽炎；伴有扁桃体红肿、颈前淋巴结肿大压痛、腭部有瘀点，出现猩红热样皮疹。
3岁的儿童：症状通常不典型，可能有一些迁延性症状，包括鼻粘膜充血、流涕、低热以及颈前淋巴结肿大压痛。
1岁婴儿：可能表现为易激怒、食欲下降和低热。
三、诊断标准
有GAS咽扁桃体炎症状但无病毒性感染体征和症状（如鼻卡他、结膜炎、咳嗽、声音嘶哑、散在的溃疡性病变或水疱，以及腹泻）的患者，微生物学检查（GAS咽拭子培养或快速抗原检测试验）阳性则支持GAS咽扁桃体炎诊断。
四、鉴别诊断
GAS咽扁桃体炎的鉴别诊断包括感染性和非感染性疾病。多数GAS微生物学检测阴性的儿童及青少年为病毒性咽炎，该疾病有自限性，可对症治疗，无需进一步检查。症状加重或持续时间超过5-7日（无论是否接受了GAS治疗）的儿童和青少年，需要考虑与其他感染性咽炎鉴别，需完善进一步检查。其他可能感染的细菌及其疾病包括：C组和G组链球菌、淋病奈瑟菌、坏死梭杆菌、溶血隐秘杆菌、白喉、兔热病。需要鉴别的病毒感染及其疾病包括：传染性单核细胞增多症、急性HIV感染、单纯疱疹病毒、流行性感冒、肠道病毒、腺病毒。
五、标本的采集和处理
1．应在给予抗生素治疗之前采集标本，因为单剂抗生素就可导致培养或快速抗原检测结果阴性。
2．如果要进行快速抗原（RADT）检测，我们建议一次同时采集两份咽拭子标本。一份用于RADT，如果RADT阳性，则可丢弃另一份咽拭子标本；如果RADT阴性，则可用另一份标本进行标准咽拭子培养。
3.采集标本时应用力擦拭两侧扁桃体（如患者已切除扁桃体则擦拭扁桃体窝）及咽后部。咽拭子进出口腔时应避免碰到舌及颊黏膜。采集足够的标本非常重要，咽拭子培养及RADT的敏感性都与接种量有关。
六、治疗与预防
1.症状性咽炎或咽扁桃体炎患者GAS快速抗原检测或培养阳性时，推荐采用抗生素治疗。对于无微生物学证实感染的患者或长期带菌者，一般不给予治疗。
2.青霉素对GAS咽扁桃体炎安全有效，是首选治疗。成人患者大多采用口服青霉素V，一次mg，一日2-3次，共10日。阿莫西林混悬剂的口感比青霉素好，因此儿童常首选阿莫西林混悬剂，亦可选择肌内注射苄星青霉素（27kg:60万U;≥27kg:万U）。有急性风湿热病史或可能无法坚持口服治疗的患者，也可选择单剂肌内注射青霉素。
3.青霉素过敏或不能耐受者可选择头孢菌素、克林霉素和大环内酯类药物，具体选择取决于药物过敏或不耐受的性质，以及当地抗生素耐药率。
4.有急性风湿热病史的患者以后发生任何GAS感染时，风湿热复发和慢性瓣膜性心脏病的发生风险很高，推荐长期使用抗生素预防，首选肌内注射苄星青霉素。
七、反复化脓性扁桃体炎手术治疗的选择
对于反复化脓性扁桃体炎的患者，扁桃体切除术（伴或不伴腺样体切除术）的获益取决于之前感染发作的频率和严重程度。
重度受累的儿童：1年内感染发作不低于7次，或连续2年每年感染发作不低于5次，或连续3年每年感染发作不低于3次（上述每次发作均有典型临床症状，且有明确的临床病历记录，每次发作若为链球菌感染或疑似链球菌感染时均给予抗生素治疗），建议将扁桃体切除术(伴或不伴腺样体切除术)作为一种治疗选择。
轻度或中度受累的儿童：即比上文描述的重度受累儿童的感染发作频率更低或严重程度更低，对于这类儿童，扁桃体切除术的获益较小，且潜在风险超过了获益，建议不进行扁桃体切除术。
然而，对于并发下列1种或多种情况的轻度或中度复发性GAS咽炎患儿，扁桃体切除术是一种合理的选择：
1）多种抗生素过敏/不耐受
2）扁桃体周围脓肿
3）风湿性心脏病病史或与有风湿性心脏病病史的人密切接触
双语导读主持人：刘冰
本周新词
tonsillitis/?t?ns??la?t?s/扁桃腺炎
predominantly/pr??d?m?n?ntli/主要地；显著地
Acutetonsillitisisaninflammatoryprocessofthetonsillartissuesandisusuallyinfectiousinnature.Acuteinfectionsofthepalatinetonsilspredominantlyoccurinschool-agedchildren,butpatientsofanyagemaybeaffected.Tonsillitisofviraloriginisusuallytreatedwithsupportivecare.Bacterialtonsillitisismost